高額療養費制度とはどのような仕組み、その計算方法は?

国民健康保険など公的医療保険には、
高額な医療費の支払いによる

家計の負担を軽くできる仕組みが
用意されています。

それが「高額医療費」制度です。

いざという時に備えて、
制度の中身を確認しておきたいところです。

そこで今回は、高額療養費制度とは
どのような仕組みで、

その計算方法について
お伝えしてまいります。

高額療養費制度とはどのような仕組み、その計算方法は?

この制度は、患者ひとりが同じ月に
医療機関や薬局の窓口で支払った
医療費を合算します。

その上で合計額が自己負担の
上限額を超えた場合、

越えた分が高額医療費として
保険の加入先から後日払い戻されます。

上限額は年齢（69歳以下か70歳以上か）と
所得水準によって定められます。

例えば年収「約370万円～約770万円」は、
「8万100円＋（総医療費－26万7000円）✕1％」
という計算式で算出します。

総医療費は保険適用される
診療費用の総額（10割）です。

26万7000円が総医療費、
その3割が8万100円の自己負担分で、

同じ月の支払いが
8万100万円に達するまでは
通常の3割負担になります。

それを超える分は1％だけ自己負担です。

会社員のボーナスを含めた
平均月収が32万円なので、

その25％程度に
医療費の負担をとどめましょう、
という考え方です。

ただし、69歳以下は、
同じ1ヶ月の支払い合計が
2万1000円未満だった

医療機関などへの自己負担分は
合算の対象とはなりません。

一方、70歳以上にはこうした制限はなく、
金額の多少にかかわらず全て合算できます。

70歳以上には外来だけの上限額も設けられます。

同じ月に家族それぞれの支払った
自己負担額を合算する
「世帯合算」という仕組みもあります。

1人の自己負担が上限額に達しなくても、
家族の支払った自己負担額の

合計が上限額を超えると、
超えた分が高額医療費として支給されます。

ただ、夫婦で別々の健康保険に入るなど
公的医療保険の加入先が違うと合算できません

超期に高額の負担が続く場合に備えるのが
「多数回該当」です。

高額療養を受けた回数が
直近の12ヶ月に3回あった時に
4回目からは上限額が引き下げになります。

●自己負担の上限額は年齢や所得水準によって異なる
　　　　　　　　　　　　６９歳以下　
年収　　　　　　　ひと月の上限額（世帯ごと）　　多数回該当
約１１６０万円　　　　２５万２６００円　　　　１４万１００円
　　　　　　　　　　＋（総医療費－　
　　　　　　　　　　８４万２０００円）✕１％

約７７０万円　　　　　１６万７４００円　　　　９万３０００円　
～１１６０万円　　　＋（総医療費－
　　　　　　　　　　５５万８０００円）✕１％

約３７０万円　　　　　８万１００円　　　　　　４万４４００円
～７７０万円　　　　＋（総医療費－　　　　　　　
　　　　　　　　　　２６万７０００円）✕１％

～約３７０万円　　　　５万７６００円　　　　　４万４４００円
住民税非課税　　　　　３万５４００円　　　　　２万４６００円
※69歳以下は、ひと月の自己負担が2万1000円未満の医療機関や
　薬局の文は対象外。※厚生労働省の資料を基に作成

高額医療費がもらえるか計算してみると...
　　　　　　　６９歳以下、年収約370万円～約770万円
夫（被保険者）　A病院　外来
　４５歳　　　　自己負担額　２万３０００円　　ア
　　
妻（被扶養者）　B病院　外来
　４３歳　　　　自己負担額　３万円　　　　　　イ
　　　　　　　　B病院　入院
　　　　　　　　自己負担額　４万円　　　　　　ウ
　　　　　　　　C病院　外来
　　　　　　　　自己負担額　３０００円　　　　エ
　　　　　　　　　　　↓
　　　エは２万１０００円未満なので対象外
　　　　　　　　　　　↓
　　　　　　妻の自己負担を合算する　　
　　　イ＋ウ＝７万円で上限額を下回る
　　　　　　　　　　　↓
　　　　妻と夫の自己負担額を世帯合算する　
　　　ア＋イ＋ウ＝９万３０００円
　　　３割負担なので総医療費は３１万円　　　
　　　　　　　　　　　↓
　　　　　　　　上限額を計算する
　　　８万100円＋（総医療31万－26万7000円）✕１％
　　　　　　　　＝８万５３０円
　　　　　　　　　　　↓
　　　　　自己負担が上限額を超えている
　　　自己負担額9万3000円－上限8万530円＝1万2470円
　　　　　　　　　　　↓
　　　１万２４７０円が高額療養費として支給
　

高額療養費を利用する場合の
注意点があります。

まず、対象は保険適用の
診療の支配に限られます。

全額自己負担の入院時の食費や
自由診療などは対象外です。

合算する際、薬局の薬代は処方した
医療機関の支払いに加えられます。

ただ、入院が月をまたぐと
退院時に支払う入院代は月ごとに
２分割する必要があります。

高額療養費の支給は受診月から
少なくとも３ヶ月程度かかります。

「限度額適用認定証」を
医療機関などの窓口で示せば原則、

支給を持たずに上限額を
超えない支払いで済ませられますが、
基本はセルフサービスです。

利用できないと「思い込まない」ことが重要で、
「ひょっとして」と思ったら問い合わせましょう。

受診した翌月から２年以内なら
さかのぼって申請できます。

健康保険組合などの加入先によって
付加給付を独自に上乗せするところあります。

まとめ

いかがだったでしょうか?

まず自己負担の上限額や
付加給付の有無を確認しましょう。

高額療養費を考慮して
貯蓄煮に余裕があれば、

医療保険などを検討しなくても
よいかもしれませんね。

関連記事:高額医療費引き上げの上限金額はいくらから?70歳以上の後期高齢者の自己負担は?
　　　　 高額な医療や介護の費用を軽減する制度は?